Systématique de l'examen échocardiographique

🎯 Objectifs pédagogiques

Décrire les cinq fenêtres acoustiques et l'ordre logique d'acquisition d'une ETT standard
Positionner correctement la sonde et reconnaître les critères de qualité de chaque incidence (parasternale, apicale, sous-costale, supra-sternale)
Réaliser les mesures 2D, Doppler (PW, CW, tissulaire) et couleur aux bonnes phases du cycle cardiaque
Appliquer le modèle des 17 segments et quantifier la fonction VG (Simpson biplan, FEVG, strain)
Évaluer le ventricule droit et rédiger un compte rendu comportant les items minimaux

L'examen échocardiographique transthoracique (ETT) repose sur une systématique rigoureuse : un enchaînement reproductible de fenêtres acoustiques et de mesures, garant d'un examen complet, comparable dans le temps et interprétable par tout opérateur. La qualité de l'image 2D conditionne tout le reste ; on ne superpose Doppler et couleur qu'une fois l'incidence parfaitement alignée.

Conditions d'un examen de qualité

Indication clinique correcte et patient en décubitus latéral gauche (fenêtres parasternale et apicale) ou dorsal (sous-costale, supra-sternale).
Environ 5 % des patients ont une échogénicité insuffisante (obésité, BPCO) : envisager échographie de contraste.
Sonde stable, sans « cisaillement » ; obtenir une bonne image 2D avant d'ajouter PW, CW ou couleur.
Mesures 2D en télédiastole (début du QRS) ; alignement au flux pour un spectre Doppler net.

Rappel physique L'os et l'air pulmonaire réfléchissent totalement les ultrasons. Une « fenêtre » est une zone où le cœur touche directement la paroi thoracique : supra-sternale, parasternale droite, parasternale gauche, apicale, sous-costale.

Les fenêtres et incidences

Parasternale gauche

Sonde au 3^e–4^e espace intercostal, repère vers l'épaule droite. La coupe long axe coupe valve mitrale et aortique par leur milieu, parois septale et postérieure parallèles, apex non visible. Elle fournit les diamètres VG (diastole/systole), épaisseurs pariétales, racine aortique, oreillette gauche et chambre de chasse VG (CCVG). On privilégie les mesures 2D au M-mode, qui surestime en coupe oblique. Des variantes dégagent l'inflow VD (tricuspide), la chambre de chasse VD et l'aorte ascendante (un espace plus haut).

La rotation horaire de 90° donne le court axe : valve aortique trifoliée (sigmoïdes NC, CD, CG), inflow-outflow droit, puis les trois niveaux VG (basal/valve mitrale, médian/piliers, apical) pour la cinétique segmentaire. L'aplatissement septal (D-shaping) traduit une surcharge de pression ou de volume du VD.

Apicale

Sonde au choc de pointe, marqueur postérieur : 4 cavités. Rotation anti-horaire successive de ~60° : 2 cavités puis 3 cavités. La 5 cavités (bascule crâniale) dégage CCVG et valve aortique. Critères : apex pointu et centré sous la sonde, longueur VG maximale. Ces trois vues explorent 6 parois et le modèle des 17 segments.

Point clé — quantification VG La FEVG se mesure par la méthode de Simpson biplan (sommation de disques) en 4 et 2 cavités : FEVG = (VTD − VTS)/VTD. Normes : ≥ 52 % (homme), ≥ 54 % (femme). Le strain longitudinal global complète l'analyse (valeur normale ≈ −20 %, soit > 18 % en valeur absolue).

Sous-costale et supra-sternale

La sous-costale (dorsal, genoux fléchis) est la vue d'urgence : disponible sous réanimation/MCE, elle montre les 4 cavités, le septum inter-atrial, la veine cave inférieure (diamètre et variation respiratoire, sniff test → estimation de la POD) et permet un dépistage opportuniste de l'anévrysme de l'aorte abdominale. La supra-sternale (tête en arrière) explore la crosse aortique et les troncs supra-aortiques.

Ventricule droit

Le VD s'évalue sur une coupe dédiée (4 cavités centrée/modifiée VD) : TAPSE (≥ 17 mm), onde S' tricuspide (≥ 9,5 cm/s), FAC (≥ 35 %), diamètre RVD1 (< 42 mm), rapport VD/VG (< 0,9) et gradient d'insuffisance tricuspide pour estimer la PAPS.

Paramètre	Valeur normale
FEVG (Simpson)	≥ 52 % H / ≥ 54 % F
Volume OG indexé	< 34 mL/m²
Masse VG indexée	< 115 g/m² H / < 95 g/m² F
E' septal / latéral	> 8 / > 10 cm/s
TAPSE	≥ 17 mm

Compte rendu Un ETT standard comporte au minimum ~50 images (ECG de bonne qualité, 2 cycles, 3–5 en FA) et un rapport structuré : identité, données anthropométriques, indication, mesures de chaque cavité et valve, conclusion. La standardisation (consensus EACVI) rend l'examen reproductible et comparable.

Sources

Lang RM et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults (ASE/EACVI, 2015)
Galderisi M, Cosyns B et al. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting — EACVI expert consensus (Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2017)
Mitchell C et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination (ASE, 2019)
Jeanrenaud X et al. What is a standard transthoracic echocardiogram performed by a cardiologist? (Working Group Echocardiography, Swiss Society of Cardiology)
D'après le diaporama de référence

Fiche et QCM générés automatiquement d'après le diaporama de référence (synthèse originale). Contenu de démonstration — à relire et valider par Pr Ag Yosra Messaoudi avant diffusion.