- Décrire le rôle de l'échographie (ETT et ETO) dans la sélection, le guidage et l'évaluation du résultat d'une réparation mitrale percutanée bord-à-bord (TEER/MitraClip).
- Analyser le mécanisme et quantifier une insuffisance mitrale par une approche multiparamétrique conforme aux recommandations EACVI/ASE.
- Énoncer les critères anatomiques de faisabilité du clip (zone de coaptation, longueur du feuillet postérieur, calcifications, surface mitrale) et les pièges à éviter.
- Distinguer IM primaire, secondaire ventriculaire et secondaire atriale, et comprendre le concept d'IM proportionnée vs disproportionnée.
- Détailler le guidage ETO peropératoire (ponction transseptale, positionnement du clip) et les critères de succès immédiat (IM résiduelle, gradient moyen).
La réparation mitrale percutanée bord-à-bord (Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER, dont le dispositif MitraClip est le chef de file) est devenue une alternative validée à la chirurgie chez les patients à risque opératoire élevé présentant une insuffisance mitrale (IM) sévère symptomatique. Le succès de cette procédure repose presque entièrement sur l'imagerie échographique : elle en assure la sélection des candidats, le guidage temps réel et l'évaluation du résultat. On structure classiquement la démarche en trois temps : avant, pendant et après la procédure.
1. Avant la procédure : caractériser l'IM et sélectionner le candidat
L'évaluation pré-procédurale suit une logique en plusieurs étapes complémentaires, combinant échographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO).
Étape 1 — Mécanisme de l'IM
Il faut d'abord identifier le mécanisme selon la classification de Carpentier et la distinction physiopathologique moderne :
- IM primaire (organique) : atteinte des feuillets ou de l'appareil sous-valvulaire (prolapsus, rupture de cordage, dégénérescence).
- IM secondaire (fonctionnelle) : feuillets normaux, régurgitation liée au ventricule ou à l'oreillette. On distingue désormais l'IM ventriculaire (traction/tethering des feuillets par dilatation et remodelage du VG) de l'IM atriale (dilatation de l'anneau et de l'OG, avec « atriogenic tethering » ou hamstringing du feuillet postérieur).
Étape 2 — Quantification multiparamétrique
Aucun paramètre isolé ne suffit : l'EACVI/ASE impose une approche intégrée. On combine des critères qualitatifs, semi-quantitatifs et quantitatifs.
| Paramètre | Seuil en faveur d'une IM sévère |
|---|---|
| Vena contracta (2D) | ≥ 7 mm |
| Surface de l'orifice régurgitant (SOR/EROA – PISA) | ≥ 40 mm² (primaire) |
| Volume régurgité | ≥ 60 mL |
| Surface du jet couleur / surface OG | > 40 % ou > 8 cm² |
| Flux veineux pulmonaire | Inversion systolique |
| Onde E mitrale | ≥ 120 cm/s (contexte évocateur) |
Étape 3 — Conséquences ventriculaires et concept de proportionnalité
Il faut mettre en balance la sévérité de l'IM et le degré d'atteinte du VG (FEVG, volumes, strain longitudinal global). Le concept d'IM proportionnée vs disproportionnée (Grayburn/Packer) éclaire la sélection : dans l'IM disproportionnée, la fuite est sévère relativement à un VG peu dilaté — profil qui a bénéficié du TEER dans COAPT. À l'inverse, une IM proportionnée à un VG très dilaté (profil MITRA-FR) relève d'abord de l'optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Étape 4 — Faisabilité anatomique (rôle majeur de l'ETO)
L'ETO, notamment le mode X-Plan (biplan simultané) et la segmentation 3D, précise l'anatomie au niveau exact de la zone cible à clipper :
- Segmentation mitrale (A1P1, A2P2, A3P3) et vue bicommissurale.
- Étude de la coaptation : profondeur de coaptation (idéalement < 11 mm) et hauteur de coaptation (> 2 mm).
- Longueur de la portion mobile du feuillet postérieur (souhaitable ≥ 10 mm).
- Absence de calcification de la zone de préhension (grasping).
- Surface mitrale suffisante pour éviter une sténose iatrogène : la planimétrie 3D multiplan estime le risque.
- Pour un prolapsus : hauteur, largeur et localisation (les lésions centrales A2P2 sont les plus favorables).
2. Pendant la procédure : guidage ETO temps réel
L'échographiste est le copilote de l'opérateur.
- Ponction transseptale : réalisée sous ETO (vue bicave + court axe aortique), à une hauteur optimale de 4–5 cm au-dessus du plan mitral, adaptée à la localisation de la zone à traiter.
- Positionnement du clip : les bras du clip doivent être perpendiculaires à la ligne de coaptation ; on vérifie les 3 axes. Le mode X-Plan avec trackball guide l'alignement. On alterne gain élevé (voir les feuillets) et gain bas (voir les bras du clip).
- Grasping : capturer au moins 5 mm de feuillet de part et d'autre, en vérifiant mobilité et symétrie de l'insertion.
3. Après la procédure : valider le résultat
L'évaluation immédiate, multiparamétrique, conditionne la pose éventuelle de clips supplémentaires :
- IM résiduelle : approche multiparamétrique (Zoghbi 2019), vena contracta 3D avant/après.
- Flux veineux pulmonaire : normalisation attendue (retour d'une onde S antérograde).
- Gradient transmitral moyen : doit rester < 5 mmHg (au-delà, risque de sténose iatrogène).
- Surface des deux orifices mitraux néoformés (planimétrie 3D).
- L'imagerie gouverne les trois temps du TEER : sélection, guidage, contrôle.
- La quantification de l'IM est toujours multiparamétrique — méfiance envers le seul jet couleur.
- La bonne indication est l'IM disproportionnée, après traitement médical/CRT optimal.
- La faisabilité repose sur la zone de coaptation, la longueur du feuillet postérieur, l'absence de calcifications et une surface mitrale suffisante.
- Peropératoire : bras perpendiculaires à la coaptation, ≥ 5 mm de feuillet saisi, insertion symétrique.
- Succès : réduction de l'IM avec gradient moyen < 5 mmHg.
Sources
- Recommandations ESC/EACTS 2021 pour la prise en charge des valvulopathies
- Zoghbi WA et al., ASE/EACVI — évaluation des régurgitations valvulaires natives et guidance du TEER (JASE 2017 ; JACC Cardiovasc Imaging 2019-2022)
- Grayburn PA, Packer M et al. — IM secondaire proportionnée vs disproportionnée (JACC Cardiovasc Imaging 2019)
- Stone GW et al. (COAPT) et Obadia JF et al. (MITRA-FR), N Engl J Med 2018
- D'après le diaporama de référence (Pr Ag. S. Chenik, CEC Échographie-Doppler, Sousse 2025/2026)
Fiche et QCM générés automatiquement d'après le diaporama de référence (synthèse originale). Contenu de démonstration — à relire et valider par Pr Ag Yosra Messaoudi avant diffusion.